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醫保政策
醫療保障病人政策宣傳
發布人:master 發布日期:2016-10-09 閱讀量:-

    隨著我國醫療保險體系逐漸健全,享有醫保的病人已占我院住院病人的絕大部分。不管是醫療保障基金的管理部門的監管,還是衛生行政管理部門的要求,以及病人的切實利益,我們都要認真做好住院病人的管理工作。從入院指針的把握到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,到病人出院為止,都要遵照循證醫學的原則,走臨床路徑,把好每一個環節,使病人和醫療保障基金管理部門都滿意。

    醫療保險種類

    目前醫療保險種類有:城鎮職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險、意外傷害保險、城鎮居民醫療保險、農村合作醫療保險六大類,所有參保病人都稱為醫保病人。使用的基金有統籌基金、公務員補助基金、大病補助基金、個人帳戶基金、特殊帳戶基金等,統稱為醫保基金。


1、起付線

   醫保基金的起付線是指醫保病人每次住院時,除去全自負費用和部分自負費用后,醫保基金為個人支付醫療費用前必須由個人負擔的醫療費用額度。

2、全自負費用

   醫保基金不予支付的診療項目和超目錄使用的藥品費即為全自負費用。

3、部分自負費用

   醫保基金予以支付但需參保者自負一定比例后才予以支付的醫療費用,其自負一定的比例所產生的費用稱為部分自負費用。

4、醫保基金不予支付的診療項目

(一)服務項目和服務設施費用:

掛號費、院外會診費、病歷工本費、救護車出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、取暖費、空調費、電視費、水電費、擔架費、陪護費、護工費、洗理費和其他生活用品費。

(二)非疾病診療項目:

1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

2、各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢以及出國工作、探親、考察、進修、講學期間所發生的醫療費用。

3、各種預防、保健性的診療項目。如:疫苗、預防接種、疾病普查、跟蹤隨訪費等。

4、各種醫療鑒定、醫療咨詢費用。如:心理咨詢、健康咨詢、疾病預測費等。

(三)治療項目類:

1、各類器官或組織移植的供源(燒傷病人皮膚移植除外)。

2、器官移植的供體(如:腎源),取供體及修補供體的手術費用。

3、近視眼矯正術。

4、氣功療法、音樂療法、健康性營養療法、磁療等輔助性治療項目。

5、醫保基金部分支付或限額支付的診療項目

(1)CT、伽馬刀、S-刀、SPCT、核磁共振、彩色B超、彩色多普勒、24小時動態心電圖、C型臂、直線加速器等大型醫療設備的檢查、治療費用,屬檢查的自負30%、屬治療的自負20%。

(2)碎石、高壓氧、消融、各種腔鏡手術費均自負10%。血液、腹膜透析自負10%。

(3)限額支付的內置材料,超過部分全額自負:

冠脈支架每個8000元,主動脈支架每個20000元;

心臟起搏器:雙腔2萬元,單腔1.5萬元,臨時起搏器6000元;心臟瓣膜、生物瓣膜8000元,機械瓣膜8000元;

人工關節:髖關節每套8000元,膝關節每套8000元,人工股骨頭8000元;

人工晶體每只800元,人工補片每個800元

6、不能列入醫療保險報銷的情形

(1)自殺、自殘、他傷、斗毆和吸毒,或因以上行為所至的并發癥。

(2)交通事故、醫療事故、因使用交通工具發生的意外、血吸蟲病、職業病的醫療和康復。

(3)其他違法行為導致的傷、病、殘。

7、醫療保障病人床位費報銷標準

醫保病人單人間30元/日,雙人間20元/日,三人間15元/日,監護病房自負20%;工傷病人床位費報銷標準參考醫保病人報銷;農合病人床位費固定報銷20元/天。

8、用藥目錄依據

城鎮職工、城鎮居民、意外傷害、工傷、生育五種類醫療保險用藥目錄依據為2011年版《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。

農村合作醫療保險用藥目錄依據為2010年版《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》。

特殊人群(老干)用藥目錄依據為湖南省離休干部醫療保障《三目錄實用手冊》和2011年版醫保《藥品目錄》。

9、醫保病人費用計算年度、起付線和支付限額

(1)城鎮職工基本醫療保險醫保年度為每年的一月一日至十二月三十一日,年度內第一次入院起付線為1600元,再次入院為800元,一年內累計支付限額為26萬元。

(2)城鎮居民醫療保險醫保年度為每年的一月一日至十二月三十一日,起付線為每次入院均1000元,成年人年度內累計支付限額6萬元,未成年人年度內累計支付限額8萬元。

(3)特殊人群的醫保年度為每年的一月一日至十二月三十一日。

(4)電力職工的醫保年度為每年的一月一日至十二月三十一日。起付線為在職的1500元退休的1000元。

10、醫保病人住院費用的計算方法

納入政策補償范圍的基數=總費用- 起付線-全自負費用-部分自負費用。

城鎮職工醫保采取費用全年累計、分段分比例補償的原則予以計算。

城鎮職工醫保報銷比例為:

補償基數 在職自負 退休自負

10000元以內 12% 7.8%

10000-30000元 10% 6.5%

30000-60000元 8% 5.2%

60000-260000元 10% 10%


 城鎮居民醫保報銷比例為補償基數的55%。


 電力職工醫保報銷比例為:

補償基數 在職自負 退休自負

10000元以內 12% 7.2%

1萬元-10萬元 6% 3.6%

10萬元以上 2% 2%


11、關于轉診轉院手續

因疑難復雜病例、限我院醫療設備和醫療技術水平不能完成的診斷和治療,醫生建議方可辦理轉診轉院手續。我院的轉診率為3%。程序為:經治醫生和專科主任填寫申報表,院領導簽字同意,病人或家屬到醫保中心審核、報備,領取轉院須知后可至上級醫院就診。轉診醫療費用先由病人全額墊付,出院后帶齊發票、費用清單、出院證明、住院記錄至市或樓區醫保中心報銷,未辦理轉診轉院手續者其外省市醫療費用不予報銷。

12、關于生育保險住院流程

(1)參保女職工或男職工配偶孕期五個月后,持男女雙方單位介紹信、準生證原件、復印件及女方醫保手冊、醫保卡、到市(或樓區)生育保險服務中心辦理報備手續。       

(2)參保者憑市(或樓區)生育保險服務處開具的介紹信、準生證復印件、女方醫保手冊、醫保卡辦理入院手續。

(3)生育保險醫療費用是采取單病種付費、限額支付的結算方法,嬰兒費用、生活設施費及超基本醫療費等不列入報銷范圍內。

(4)根據定點醫院服務協議,我院剖宮產率應控制在50%內,無剖宮產指征、產婦及家屬要求剖宮產的,其費用按平產結算。

(5)參保人員因生育、終止妊娠、實行計劃生育手術而引起的并發癥需住院治療的,在法定假期內的費用,由生育保險基金支付;法定假期滿仍需繼續治療的轉由基本醫療基金支付。

(6)保胎、計劃外或無計劃生育都不列入生育保險基金支付范圍。

13、職工生育保險的補償比例

生育保險補償按補償范圍內的費用最高限額支付。

陰道自然分娩  2800元   剖宮產無并發癥  4200元 

陰道分娩難產  3000元 難產性剖宮產   4800元

陰道分娩產后出血 3200元  剖宮產后出血  5500元

妊娠合并癥剖宮產并產后出血  6200元

計劃生育手術:上環、取環   300元/例

人流住院  1600元

引產      2500元

居民生育保險住院  平產  1700宮產  2300元

14、關于農村合作醫療住院流程

可在我院報銷的各縣區病人來我院住院,需備齊身份證或戶口本、醫療(岳陽縣18歲以上農合病人必須要出示身份證,護士或護士長核對身份證并在復印件上簽名),請于進院1天內到住院繳費處登記,否則不予報銷。其余各地區及外省市農合備齊發票、住院總清單、出院記錄、出院診斷證明書四樣資料回當地農合機構報銷。

15、在我院補償的農合病人所需資料

岳陽縣所有病人都在我院報銷,意外傷害請撥打岳陽縣保險公司電話:7665800報案,拿到保險公司無責任方調查表后方可在我院報銷;生育需有準生證方可在我院報銷。

開發區所有病人都在我院報銷,意外傷害無責任方的病人需先填表,后到村委會蓋章,再到開發區農合辦蓋章方可報銷,生育需有準生證、出生證方可在我院報銷。

岳陽樓區來我院就診的病人,意外傷害無責任方的病人需填表后到村委會蓋章方可在我院保銷,生育需有準生證、出生證方可在我院報銷。

君山區來我院就診的病人,疾病就診需電話通知當地農合辦(電話:8171923)后方可在我院報銷,意外傷回當地報銷,生育需有準生證、出生證方可在我院報銷。

臨湘來我院就診的病人,疾病在我院報銷,意外傷回當地報銷,生育需有準生證方可在我院報銷。

華容縣來我院就診的病人,疾病就診可在我院報銷不需轉診單,意外傷必須電話向當地相關機構報備(0730—4888110),生育回當地報銷。

云溪區來我院就診的病人,除生育回云溪農合辦報銷其他病種都可在醫院報銷,意外傷病人需來醫保科填寫意外審核表。

16、關于其他縣市醫保

其他市、縣醫保病人入院,繳全額醫療費用,按本市區醫保病人同樣管理,科室應認真核對證照,合理治療,出院時為病人出出院小結和診斷證明書(或其他所需資料)。病人結帳后連同發票和費用總清單到當地醫療保險服務機構報銷。

17、關于意外傷害醫療保險

因年邁行動不便、因病(如高血壓、低血糖、骨質疏松、腦血管意外后遺癥等)和確實不可預料原因導致的無他方責任的意外傷害(如不慎摔傷、煤氣、藥物、食物中毒等)可申報意外傷害醫療保險。

凡符合申報意外傷害醫療保險者,需至醫保科填報《岳陽市基本醫療保險意外傷害事故申報表》并復印入院記錄由醫保科初審簽章后至醫保中心審批后方可納入意外傷害醫療保險。意外傷害復治的必須復印第一次納入意外保險的入院記錄報審。                   

18、關于城鎮居民醫療保險

城鎮居民醫療保險是指由政府組織引導,實行城鎮居民個人繳費和政府補助相結合,繳費狀況和待遇水平相一致,以大病(住院)統籌為主的醫療互助共濟制度。

19、關于特殊病種門診

岳陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診有二十種:

1、肺結核(活動期)  11、慢性活動性肝炎

2、肺心病            12、原發性血小板減少性紫癜

3、高血壓            13、慢性再生障礙性貧血

4、糖尿病            14、類風濕性關節炎

5、系統性紅斑狼瘡    15、帕金森氏綜合癥

6、中風癱瘓康復治療  16、尿毒癥透析治療

7、風心病            17、腎移植術后抗排異

8、冠心病            18、惡性腫瘤門診康復治療

9、肝硬化            19、惡性腫瘤門診放療及化療

10、精神分裂癥       20、腎病綜合癥

以上2—6項必須有并發癥之一 。

岳陽市城鎮居民基本醫療保險特殊病種門診有四種:惡性腫瘤門診放療及化療、尿毒癥透析治療、腎移植術后抗排異、腦部疾病全癱康復治療。

20、特殊病種門診的申報程序

凡要求申辦特殊病種門診的參保人員,由本人持醫保手冊及需申報病種的相關資料(即住院病歷首頁、疾病診斷證明書,入、出院記錄、近期相關的檢查、化驗報告單,)一寸免冠近照3張到市區或樓區醫保處申辦。患有多種疾病的,只能申報特殊病種目錄中的一種。申報批準后從次月開始享受特殊門診醫療待遇。目前市醫保處特殊病種門診為單月申報雙月審批。

                                      醫保科

                                  2015年2月2日


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